Al Direttore del Dipartimento di Medicina

Io sottoscritto _____________________________in qualità di consegnatario dei beni sotto descritti 

					        chiedo

•	di poterli utilizzare al di fuori della sede del Dipartimento 

•	di scaricarli per la seguente motivazione:________________________________________
____________________________________________________________________________
•	di cambiare la loro collocazione

N°. Inventario	Descrizione bene	Attuale collocazione	Nuova collocazione	

				

				

Per le seguenti motivazioni (descrizione delle attività nelle quali viene impiegato il bene):

Mi impegno alla restituzione dei beni sopra descritti al termine dell'attività o su semplice richiesta. Dichiaro che il bene sarà impiegato per uso istituzionale e mi impegno ad usarlo e conservarlo correttamente.

Padova, lì _______ 					

Il sub consegnatario						      

Spazio riservato all’Amministrazione

Il Respponsabile del procedimento                                                                           Il Direttore del Dipartimento autorizza