ALLEGATO A – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 
Oggetto: AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA FORNITURA DI UN SISTEMA DI ACQUISIZIONE AUDIO/VIDEO E DEBRIEFING PER CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA PER L’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA - DIPARTIMENTO DI MEDICINA DIMED 
CODICE CIG 7088848E6A

Trasmissione a mezzo PEC: dipartimento.medicinadimed@pec.unipd.it

Il sottoscritto …………………….…………….……, nato il ………..……………………….. a …………….…….…, residente in Via/Piazza …………………………………………………...………… n. …………. cap …….…….. in …………………………. Prov ……………….. Codice Fiscale n. ……..……..………………………., in qualità di q Titolare/Legale Rappresentante q Procuratore con poteri di rappresentanza legale dell’Impresa (indicare Ragione/Denominazione sociale, sede legale) ………………..….……………………………….……….…………………………………………………………..…., 
Partita I.V.A. n. ….……………………………………., Codice Fiscale n. ………………………………….……… 
CHIEDE 
(in caso di scelta multipla, barrare la casella di pertinenza) 
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata in oggetto in qualità di: 
q Impresa ‘singola’ (ex art. 45, comma 2, lett. a), del D.L.vo n.50/2016); 
q Capogruppo, in particolare q (prima ipotesi) di Raggruppamento Temporaneo di Operatori Economici (ex art. 45, comma 2, lett. d), del D.L.vo n. 50/2016) q (seconda ipotesi) di Consorzio Ordinario (ex art.45, comma 2, lett. e), del D.L.vo n. 50/2016) q (terza ipotesi) di Aggregazione tra le imprese aderenti al Contratto di Rete (ex art.45, comma 2, lett.f), del D.L.vo n. 50/2016.) □ (quarta ipotesi) di G.E.I.E. (ex art. 45, comma 2, lett. g), del D.L.vo n. 50/2016) q (prima opzione) non ancora costituito, che sarà formato da Imprese che saranno indicate successivamente q (seconda opzione) non ancora costituito, che sarà formato dalle restanti seguenti Imprese q (terza opzione) già costituito, formato dalle restanti seguenti Imprese (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.): 
1. ……………….…..………………………………………………………………………………………….…… 
2. ………………....………………………………………………………………………………………………… 
3. ………………..……………………………………………………………………………………………..…… 
4. …………………..……………………………………………………………………………………..………… 
5. ………………………………………………………………………………………………………………….… 

q Consorzio, in particolare q (prima ipotesi) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (ex art. 45, comma 2, lett. b), prima ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016.) q (seconda ipotesi) Consorzio tra imprese artigiane (ex art. 45, comma 2, lett. b), seconda ipotesi, del D.L.vo n. 50/2016) q (terza ipotesi) Consorzio Stabile (ex art. 45, comma 2, lett. c), del D.L.vo n. 50/2016.) q (prima opzione) che concorrerà in nome e per conto proprio q (seconda opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei consorziato/i che saranno indicati successivamente, q (terza opzione) che concorrerà in nome e per conto del/dei seguente/i consorziato/i, il/i quale/i in caso di aggiudicazione eseguirà/anno i servizi (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, Codice Fiscale e Partita I.V.A.): 
1. ……………….…..………………………………………………………………………………………….…… 
2. ………………....………………………………………………………………………………………………… 
3. ………………..……………………………………………………………………………………………..…… 
4. …………………..……………………………………………………………………………………..………… 
5. ………………………………………………………………………………………………………………….… 

e che il Consorzio è formato dai seguenti Consorziati (indicare Ragione/Denominazione sociale, Tipologia/Forma giuridica, 
codice fiscale e Partita I.V.A.): 
1. …………..……………………………………..………………..………………………………………… 
2. …………………. .……………………………………..…………….…………………………………………… 
3. …………………..……………………………………..……………..…………………………………………… 
4. ……………………………………………………………………………………………………………….…… 
5. ………………………………………………..…………………………………………………………………… 

q altro (specificare): …………………..…………………………………………………………………..………………. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 80, comma 12, del D. L.vo n. 50/2016 e s.m.i., 
DICHIARA 
PARTE N. 1 - DICHIARAZIONI/INFORMAZIONI SUI REQUISITI DI ORDINE GENERALE 
1. che i propri dati sono i seguenti. 1.1. Informazioni anagrafiche: 

- Ragione sociale/Denominazione: ……………………….…….…………………………….……………….. 
- Forma giuridica: ……………………………………………………….……………………………………….. 
- Codice Fiscale: …………………………………………………………….…………………………………… 
- Partita I.V.A.: ……………………………………………………………….………………………………….. 
- Sede Legale (*indirizzo, CAP, Città, Prov.): ………………………………………………….….……………… 

……………………………………………………………………………………………..………………….……………. 
- Sede operativa (indirizzo, CAP, Città, Prov.): …….………………………………………………..………….. 

………………………………………………………………………………………………..………………….…………. 
- Tel.: ……………………….……. Fax: …………….……………… Cell…………………………..………. 
- E-mail: ………………………………… PEC ……….………………………………….……………………. 

Referente per la procedura di iscrizione all’Elenco (nominativo)………………………………..…………..…………. 
n. cell. ……………………………………. 
- Elegge domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.L.vo n. 50/2016 al seguente indirizzo:…………………………………………………………………………………………………..………………. 

………………………………………………………………………………………Tel.: …………………………….. Fax: …………………………. E-mail: ……………….………………………...……PEC …………………………. 
- e che si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via PEC/Fax. 1.2 che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio ha sede in ………………………………………….. 

1.3. che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in ………………………………………….…………. 
1.4. che le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti: Iscrizione INPS 	
Matricola 	Posizione contributiva individuale 	
Data iscrizione 	Sede competente 	
Iscrizione INAIL 	
Codice Ditta 	Posizione assicurativa 	
Data iscrizione 	Località iscrizione 	
Iscrizione ad altri istituti previdenziali