ALLEGATO “A”

	Spett.le Dipartimento di Medicina - DIMED
	Via Giustiniani, 2
	35128 Padova 
	Pec dipartimento.medicinadimed@pec.unipd.it

	
	Luogo e data ____________________

	Il/la sottoscritto/a _________________________________________ nato a _______________ (______) il ____________ residente a _____________________ (_____) in Via ________________________________ n. _______ in qualità di ____________________________________________ dell’impresa ________________________ con sede legale in _________________________________ Partita IVA __________________________, Codice Fiscale ____________________________

CHIEDE

di essere invitato alla procedura di gara negoziata ai sensi dell’ art. 36 comma 2 lett. b del D.Lgs. 50/2016 per la fornitura di sistemi di acquisizione audio e video per aule adibite ad attività didattica e congressuale per l’Università degli Studi di Padova - Dipartimento di medicina – Dimed, codice CIG 7270952367, del valore complessivo presunto di € 150.000,00 IVA esclusa, che sarà svolta tramite RDO nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione, da aggiudicare a lotto intero ai sensi dell'Art. 95 comma 4 lett. b) del D.Lgs 50/2016

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

	DICHIARA

-	Che l’impresa risulta abilitata ad operare nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione al bando “…………………………………………”.

Il/la sottoscritto/a allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Firma del Rappresentante l’impresa
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